点击标题下「天津医保」可快速 近年来，天津市坚持医保信息化管理的发展思路，建立了囊括全部参保人员、医保服务医师药师和全部医保药品、医用材料、诊疗项目、医疗设施基本信息的标准数据库；铺设了联通全部定点医疗机构、定点药店和社区卫生服务站的信息网络；发放了覆盖全体参保人员的社会保障卡；率先研制并应用了医疗保险网络实时监控系统。逐步形成了“一库、一网、一卡、一监控”的信息化管理服务体系，通过对海量医保服务数据的智能化管理和全天候监控，全面推进医保监管的精细化。
数字监控推进监管实时化
年，按照市领导“规范管理、全国最好”的要求，天津开发了医保网络实时监控系统，具备联网监控、监督管理、地图导航、宏观视图、事后分析5大功能模块，设置门诊、门特、住院、医师、药师、医疗机构、药品、材料、诊疗项目、特殊群体10大监控板块，建立了39大类、个小项的基础监控指标体系。
对全市所有参保人员就医情况、医师药师诊疗行为和定点服务机构服务情况，实施“无盲区”实时在线监控；实施分级监管机制，将“跟踪调查、重点监控、违规处理”的疑似违规情况分为绿色、黄色、红色三个级别，通过数据自动筛查分析，及时判断发现医保违规行为；对天津医保管理问题突出的指标设定监控阈值，一旦“撞线”，疑似违规行为就会被系统“锁定”，从出现违规行为到依法停卡只需20分钟。
医保实时网络监控系统的应用，用数字化、网络化的办法彻底改变了人工审核、事后管理的传统监管方式，实现了医保监管的全天候、实时性和精确化。
数据分析实现决策智能化
围绕实时监控系统，本市仍在不断拓展信息化应用，去年依托宏观视图、事后分析两个模块，增强数据分析功能。在宏观视图模块，统计分析统筹基金支出、医疗费构成比例、个人负担率等数据，通过日月季年周期曲线、按比例分布饼图等形式直观展现各统计指标的构成和走势。在事后分析模块，通过关联数据分析，实现从一盒药医院的费用支出，从一位参保患者可以排查到一位医师诊疗情况。数据分析平台的应用，让违规骗保、过度医疗行为无处遁形，实现了医保决策的数字化、智能化。
夯实基础确保执法规范化
在医保法治化方面，年，本市颁布《基本医疗保险规定》，从政府规章层面为医保网络实时监管提供法规依据，随即出台一系列的配套文件，进一步细化完善网络监管政策。同时，组建医疗保险监督检查所，建立50人的专门执法队伍，确立数据筛查、量化分析、审批锁卡、约谈核实、实施处理五步执法工作制度，形成了违规行为实时发现、案件信息智能提取、处理审核网上流转、执法文书网上生成的信息化执法流程体系，实现了网络监管执法的处置的法制化、标准化、规范化。
联合执法促进监管一体化
基于医保欺诈骗保团伙性、隐蔽性和利益链条化的新特征，本市大力推进多部门联合执法，提高欺诈骗保案件的侦办效率和处理权威性。年，市人力社保部门与法院、检察、公安、卫生等职能部门建立定期联席会议、信息共享和联合执法机制，在维护社会公平正义，树立医保诚信，加强和创新社会管理方面实现了新突破。
通过多部门联合开展的专项检查行动，去年市医保监督所先后约谈了家疑似违规定点服务机构、立案查处家；处理医师药师名；接待投诉举报件，来电来访咨询人次。一年来，已累计追回基金.54万元，避免基金损失2亿余元，维护了医保基金安全和百姓权益。
创新没有止境，医保监管依然任重道远。下一步，本市还将研发医保监管APP，通过搭建移动终端智能管理服务平台，实现医保管理者与医保服务提供者、参保者的双向实时沟通。同时，围绕贯彻落实《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，进一步加强管理体制机制创新，推进形成全社会诚信自律、合理就医、依规提供服务、维护医疗保险基金安全、自觉抵制违约违规违法行为的良好氛围。
作者系天津市人力资源和社会保障局副局长
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